霍邱律師

???? 　　隨著人類文明的進步，醫療在人們生活中的地位越來越重要，醫院成為更多生命旅程開始與結束的站臺。從神農嘗百草、秦始皇造“長生不老”藥開始，人們一直在努力尋求醫療科學對自然生命的延長，但是，醫療事業發展到今天，醫患糾紛作為一個現實的社會問題擺在了我們面前。如何發展醫療科學是自然科學方面的問題，而如何解決醫患糾紛、為醫學科學的發展和人們對健康的追求鋪平道路，是我們法律人作為社會科學工作者的重要使命。多年來，許多法律人發表爭鳴文章，對解決醫患糾紛作了很多探討，但醫患糾紛這一社會難題沒有得到妥善解決，關鍵在于解決糾紛的機制沒有創新。

　　一、醫患糾紛的現狀及成因分析

（一）醫患糾紛的現狀

　　衛生部和國家中醫藥管理局在2006年全國醫院管理年工作會議中，坦承目前醫患關系緊張，有些地方甚至多次發生暴力攻擊醫務人員事件1.據上海市60家醫院的統計，5年中因醫患糾紛發生毆打醫務人員事件49起，因醫患糾紛解決不善陳尸醫院的有25起2.上世紀九十年代以來，醫患糾紛連年上升，有些地方近年來成倍增加，人民法院受理的醫患糾紛案件不但在數量上不斷增加，而且案件性質越來越復雜，處理很棘手。如某女起訴主張山東省費縣某醫院闌尾炎手術中誤將卵巢切除，司法鑒定對醫學影像中卵巢部位的反射圖像是否卵巢組織不能確認，如何認定侵權事實？再如，某患者因腦炎在山東郯城縣某醫院治療后出現植物人狀態每天靠儀器和藥物維持呼吸，患方拒絕交費、長期占據重癥室，醫院起訴要求患方支付醫療費、解除雙方的醫療關系，第二項請求能否支持？同時，雖然醫患糾紛數量明顯上升，但卻和醫療事故并不成比例，作者對山東省臨沂市十二處基層法院2001年至2006年受理的醫患糾紛案件進行了統計， 75%以上的醫患糾紛是在不構成醫療事故的前提下因一般醫療過失承擔了賠償責任，這也向靠《醫療事故條例》解決醫患糾紛的政策定位提出了質疑。

　?。ǘ┽t患關系緊張的原因分析

　　社會制度的不斷完善，經濟水平的大幅上升，使人們對健康的需求越來越高。醫患矛盾實際上是人民群眾日益增長的健康需要同國家的醫療體制、醫院的醫療服務等方面的矛盾。

　　1、醫療體制方面。國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風指出，“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的?！庇伤麚握n題組負責人的最新醫改研究報告表明，最主要的原因就是醫療事業的社會定位存在偏差3.社會現實中，醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向，醫院象企業單位一樣創效益。而從國家政策看，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》規定，“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”，在法律適用上衛生部也是基于這樣的定位否定了醫患關系適用《消費者權益保護法》的主張4.再者，在我國經濟高速發展的同時，國家社會保障發展相對滯后，“看病難、吃藥難”仍然是普通百姓的生活現實，我國政府醫療衛生支出占GDP的比重離發達國家還有很大差距。這些體制方面的因素是導致目前醫患關系緊張的深層次原因。

2、醫方因素

　　醫患關系的發生，來自醫療機構的因素也是多方面的。首先，與計劃經濟時代相比，現代醫院因日常經費支出和自身建設的需要，在救死扶傷的同時很大程度地考慮著醫療活動的效益問題，甚至很多醫院以后者為主要任務，“先掏錢后看病”的現象已司空見慣。其次，由于經濟社會的影響，醫務工作者或多或少地受利益驅動，隨之出現了吃病號、收紅包、開回扣處方等社會不良現象。第三，由于醫政、藥檢、宣傳等相關部門監管不力，鋪天蓋地的醫療廣告充斥人們的耳目，夸大其詞的醫、藥宣傳使人民對醫、藥機構的信任度下降。第四，醫護人員的素質問題，包括技術水平、服務態度、醫德醫風等也是醫患矛盾的誘發因素，部分醫務人員在醫務活動中不能做到以人為本，服務態度不端正，歧視病號，缺乏良好的溝通。江蘇省人民醫院醫患溝通中心資料顯示，該中心自2004年8月成立以來已經處理了數十起醫患糾紛，結果發現，其中有六成糾紛都緣自醫患雙方的溝通障礙；中國醫師協會的統計表明，90％以上的醫患糾紛實際上是由溝通不當引起的。

3、其他社會因素

　　毋庸置疑，我國還有相當比例的國民文化水平相對落后，對于具有相當科技含量的醫療科學，一些病人及其家屬缺乏基本的醫學常識，對病人所患疾病缺乏理性認識，因而對醫療的正常后果不能理解和接受；部分媒體為了追求新聞效應或利益驅動對醫患糾紛進行負面報道，甚至片面鼓吹巨額醫療賠償；我國現行的醫療保障體系落后、醫療法規滯后、糾紛處理機制不科學等等，都是醫患糾紛發生的重要因素。

　　二、醫患糾紛訴訟法律適用的發展與現狀

　　醫患糾紛的基本解決途徑有醫患雙方協商、醫政部門調解、民事訴訟三種方式，隨著人民群眾法治意識的增強，特別是《醫療事故處理條例》實施后醫療行政調解的弱化，以民事訴訟的方式解決醫患糾紛顯得越來越重要。筆者認為，回顧人民法院訴訟解決醫患糾紛適用法律的沿革，可分為三個階段：

　　第一階段，上世紀九十年代以前，《醫療事故處理辦法》規定給予“病員”一次性的限額補償，立法是基于計劃經濟條件下的醫療體制，患者的權益得不到應有的保障。

　　第二階段，通過1992年3月24日《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案如何適用法律的復函》的出臺，最高人民法院明確了人民法院審理醫療糾紛案件應當依照《民法通則》、《醫療事故處理辦法》的有關規定，參照地方行政規章的有關規定審理案件，從實體上使患者的權益保護取得了很大進步，是醫療糾紛案件訴訟的一個里程碑。但由于仍將醫療事故行政處理作為案件受理的前置程序和醫療事故鑒定不容審查的霸王證據地位，使得法官對醫療行為及其過失的審理形同虛設，加之在訴訟中按一般侵權責任配置舉證責任使處于弱勢地位的患者很難完成案件勝訴的舉證任務，最終使患者面對訴訟仍然“望而卻步”。

　　第三階段，2002年4月1日施行的《最高人民法院<關于民事訴訟證據的若干規定>》明確規定了由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，2002年9月1日施行的國務院《醫療事故處理條例》，使醫患糾紛的處理有了新的依據，該兩份法律文件的出臺使醫患糾紛案件的審理進入了嶄新的時代。

　　法律適用現狀：對于前述法律適用第三階段的具體操作，司法實踐一般遵循兩份文件：一個是2003年1月6日最高人民法院作出的《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》，一個是2004年4月10日最高人民法院民一庭負責人《就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》。兩份文件體現的法律適用精神是一致的，均強調：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定?！睂ⅰ夺t療事故處理條例》界定為處理“醫療事故”的特別規定，而對“因醫療事故以外的其他醫療行為引起的醫療糾紛”則規定適用《民法通則》的相關規定，包括2003年12月4日《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》。由此，產生了醫患糾紛的“二元化”賠償標準：一個是“醫療事故”侵權適用《條例》規定的低標準，一個是“因醫療事故以外的其他醫療行為引起的醫療糾紛”適用的《人身損害賠償司法解釋》的高標準。賠償標準的“二元化”可謂天壤之別，加大了訴訟解決醫患糾紛的難度，加大了醫患雙方的爭議，使醫患雙方服判息訴的道路更加漫長。

　　三、醫患糾紛案件的基本分類與法律適用原則

（一）案件基本分類

　　對于醫患糾紛的訴訟解決，至今沒有一部專門的法律或司法解釋，綜合現行有效的規范性文件（行政法規、最高院批復及公報等）與司法實踐，醫患糾紛可分為三種類型：

　　1、醫療事故糾紛，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理的法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害，經法定部門鑒定認為構成醫療事故的。按照最高院的精神，此類糾紛應當參照《醫療事故處理條例》規定的賠償標準進行賠償。

　　2、其他醫療侵權糾紛，包括非醫療事故侵害和故意行為造成的損害，即最高人民法院2003年《通知》規定的“因醫療事故以外的其他醫療行為引起的醫療糾紛”。筆者認為，此類糾紛的表現形式是，因醫療侵權受到傷害，雙方均不主張構成醫療事故或者雖然醫方主張經鑒定被否定的。此類糾紛可適用《人身損害賠償司法解釋》規定的賠償標準進行賠償。

　　3、醫療服務合同糾紛，指醫療雙方圍繞醫療侵權損害以外的給付或返還醫療費用等其他方面產生的糾紛，或者非生命健康救治范圍的通過選擇、約定等方式來實施的醫療行為，如試管嬰兒、美容除疤痕等。

　?。ǘ┻m用侵權責任的過錯推定原則

　　在審判實踐中，一般將傳統意義的生命健康救治行為產生的糾紛（上述分類中的醫療事故糾紛和其他醫療侵權糾紛）界定為侵權糾紛，原則上不支持選擇合同關系進行訴訟。但是，一些患者為了回避過失相抵原則以求全額賠償，往往選擇按合同關系主張權利，這是不成立的。從法制先進國家的法律沿革看，在美國，